INDICAZIONI PER UNA DEVITALIZZAZIONE BIOCOMPATIBILE

DEVITALIZZAZIONE o RIDEVITALIZZAZIONE BIOLOGICA (protocollo riveduto sulla base della Accademia di Medicina Orale e Tossicologia degli Stati
Uniti)

0) Consenso informato paziente

1) _Terapia precoce (2 settimane prima)_
Osteite e gangrena (Phocus csm) e drenaggio emuntori-mesenchima-linfatico (Ridren csm o Drencomp csm, Llinfbaby comp
csm) e copertura vitaminica (cangurini solgar) e sciacqui con olio essenziale di origano 2 volte al di (1 goccia in 2 dita di acqua)
_2) Primo appuntamento_
a) rimozione PROTETTA della corona/ponte, otturazione sotto corona, eventuali perni
b) pulitura canale fino all'apice. In prossimita dello 0 elettronico del rilevatore di apice, 1 Rx digitale per verificare distanza e 1 Rx digitale per verificare di arrivare proprio all'apice o in prossimita (essendo l'apice radiologico piu lungo di 0,5-1 mm rispetto all'apice reale si avra cura di non sfondare).
c) lavaggio canali con ipoclorito di sodio (3-4 a
discrezione) ad alta concentrazione (lavaggi ripetuti e alternati durante tutta la devitalizzazione)
d) lavaggio canali (2-3 a discrezione) con EDTA a concentrazione qualunque (Tubuliclin)
e) lavaggio canali con ipoclorito di sodio (almeno 2) per lavare via EDTA
f) ossido di calcio + etthyl glicol/water o comunque il composto del kit per ottenere una pasta consistente (vedi varie marche purche PURO ma in questa prima fase si puo usare anche IDROSSIDO DI CALCIO diluito a piacere con acqua distillata). SPINGERE L'OSSIDO FINO IN PROSSIMITA' DELL'APICE (in espansione andra oltre. Decidere se si vuole utilizzare terapeuticamente la fuoriuscita oltre apice partecipando alla terapia osteitica grazie alla sua capacita di alkalinizzare la sede infiammata in acidosi. Sono state riportate leggeri fastidi momentanei solo da alcuni pazienti)

_2) Secondo appuntamento (dopo 1 settimana o 2 AL MASSIMO)
_         a) ripulitura canali fino all'apice. Fino a quando l'ossido
NON si e indurito e/o e "sporco" praticare i lavaggi e riapplicarlo nuovamente in una seduta successiva. Se l'ossido di calcio si e indurito e ha formato il tappo nei confronti dell'orifizio apicale passare al punto della chiusura definitiva.

_3) Chiusura definitiva_
f) gutta percha senza cadmio inserita direttamente nella mistura di ossido di calcio del canale (Rx digitale per verificare POSIZIONAMENTO CONO A 0,5-1 mm DALL'APICE). Aggiungere all'
ossido di calcio eventualmente 1/3 di ossido di Zinco per migliorare la compatibilita con la gutta e ottenere radiopacita temporanea per Rx (successivamente l'ossido di Zinco va in soluzione con l'ossido di calcio). Alternativamente si puo usare la gutta percha senza cadmio con un cemento a base di ossido di calcio e privo di formaldeide o eugenolo (Sealapex. Apexit, ...)
g) chiusura con composito biocombatibile DA TESTARE PERVENTIVAMENTE PER COMPATIBILITA' CON IL PAZIENTE (Admira, Diamond, ..). Usare sempre ALL BOND 2 come bonding.
h) corona in ceramica integrale o diamond o zirconio-ceramica (DA TESTARE)


P.S. Proteggere il paziente alla testa e alla tiroide durante le Rx (usare la Rx digitale che e 10 volte meno ionizzante)

Seguono approfondimenti:

L'endodonzia, con i trattamenti endodontici, mira essenzialmente alla completa eliminazione del contenuto necrotico canalare, alla perfetta sterilizzazione del canale stesso ed al suo successivo riempimento con materiali biocompatibili e sufficientemente stabili da garantire l'impossibilita di infezioni o reinfezioni dell'apice radicolare, del delta apicale e dei tubuli dentinali.

Il successo (o l'insuccesso) della terapia dipende pertanto da molti fattori, tra i quali due di essenziale importanza:

**1-** la difficolta oggettiva di ottenere un perfetto svuotamento, in massima parte dovute alla presenza di canali aberranti o comunque di apici a complessa anatomia (fig.1) ed all'impossibilita di svuotare meccanicamente i canali laterali ed i tubuli dentinali;

**2-** l'esatta definizione della lunghezza canalare fino al restringimento apicale ed il rischio di sospingimento oltre apice di sostanze - infette o di otturazione - con le note conseguenze:
distruzione tissutale e/o infiammazione per reazione da corpo estraneo, tanto piu grave quanto piu "aggressivo" e il materiale da otturazione.
Quando la necrosi e, conseguentemente, i batteri hanno interessato i canali laterali e le ramificazioni e non e stata possibile la loro rimozione meccanica, si manifesta l'insuccesso clinico. E stata valutata una percentuale di insuccessi compresa tra il 10 ed il 15% dovuti alla non completa rimozione del materiale necrotico e dei batteri dall'endodonto.

Nell'ordine di queste due situazioni patologiche - ma non soltanto di queste - seppur schematicamente delineate, si ritiene che una risposta efficace e fornita da quella che comunemente e definita "tecnica ocalessica".

**Basi chimiche e biologiche**

Il problema fondamentale del trattamento endodontico e rappresentato dal fatto che, mentre e quasi sempre possibile ottenere il raggiungimento dell'apice radicolare e la conseguente sua perfetta detersione (mediante mezzi meccanici e chimici abbinati) non e altrettanto possibile ottenere un tale risultato nei riguardi dei canalicoli del delta apicale e dei tubuli dentinali. La tecnica ocalessica si propone ed attua l'eliminazione, tramite l'azione dell'ossidrile OH, del materiale organico necrotico fin nei piu inaccessibili (meccanicamente) recessi del canale apicale e dei tubuli dentinali con successivo riempimento di materiale biocompatibile (CaCO_3 e ZnO).

Il termine "ocalessico" e l'acronimo di: O (ossido) + Cal (calcio) + Ex
(expansif) e risale ai primi anni '60 quando P. D. Bernard incomincio a diffondere i primi risultati dell'utilizzo del Calcio Ossido Espansivo in odontoiatria (denominazione commerciale: //Biocalex//).

L'utilizzo in odontoiatria del CaO e quello noto e ampiamente sperimentato della calce "viva" che, con l'aggiunta di acqua sviluppa forte calore, si espande e si trasforma in idrossido di calcio (calce "spenta").
Il trattamento endocanalare secondo la tecnica ocalessica si basa quindi sul seguente principio chimico-fisico ( Schema 1):
l'Ossido di Calcio (CaO) combinandosi con due volumi di acqua
(2H_2 O) forma Idrossido di Calcio (CaOH)_2 , il cui volume e ovviamente maggiore di quello dell'Ossido di Calcio in reazione:

CaO + 2H_2 O -> Ca(OH)_2 + H_2 O**

Il trattamento ocalessico sfrutta tre funzioni del CaO "in dente":

**1. Espansione**

La caratteristica propria di espandersi del CaO - che avviene senza sospingimento, bensi per "sostituzione" - che consente di penetrare l'endodonto piu inaccessibile (fig. 2). L'espansione volumetrica del CaO coincide con il volume d'acqua presente nei recessi endodontici che entra in combinazione chimica producendo idrossido di calcio. Le anfrattuosita laterali, i canalicoli secondari e accessori dell'endodonto, se in preda a processi degenerativi, contengono sierosita organiche. Bernard ha potuto osservare, mediante i test effettuati con la fenolftaleina, che dopo la terapia ocalessica risultano puliti e occupati da Ca(OH)_2 (fig. 2).

//Fig. 2 - Il CaO espanso reagisce con una soluzione alcoolica di fenolftaleina quale rivelatore rosso a dimostrazione della eccezionale penetrazione nei canali inaccessibili e nei tubuli dentinali.//

**2. Sterilizzazione**

L'azione chimica del CaO - che produce in situ idrossido di calcio - Ca(OH)_2 - e basata sull'attivita disinfettante dell'ossidrile OH, la cui funzione alcalina ha la capacita di attuare la distruzione totale
dei residui organici necrotici all'interno dell'endodonto e la loro successiva trasformazione in prodotti solubili, non tossici e riassorbibili: H_2 O e CO_2 . Questa proprieta litica delle basi (tipica dell'ossidrilione OH) e da tempo utilizzata in tecniche igieniche quando e necessario ottenere la distruzione completa di sostanza organica. Sotto il profilo biologico e ben noto che l'idrossido di Ca, a contatto con la materia organica vivente, svolge una azione chimica del tutto opposta a quella distruttiva, un'azione quindi stimolante della vitalita del tessuto a contatto; questo fenomeno definito "paradosso" da Bernard trova in realta alcune logiche spiegazioni:

**a)** la macromolecola vivente ha pH neutro, mentre la micromolecola protidica ottenuta dalla lisi del tessuto necrotico e acida: l'alcalinita del Ca(OH)_2 interviene quindi quasi esclusivamente nel secondo caso;

**b)** il Ca(OH)_2 , sia nel caso di tessuto vivente sia necrotico, si trova a contatto con la CO_2 che, nel primo caso e prodotta dall'attivita fisiologica cellulare, mentre nel secondo caso proviene dai processi di degradazione del materiale organico. Nel tessuto vivente quindi, particolarmente ricco di CO_2 , il Ca(OH)_2 si combina con questo prodotto fisiologico dando origine a carbonato di Ca neutro e acqua: Ca(OH)_2 + CO_2 ---> CaCO_3 + H_2 O (effetto tampone): cio non danneggia
affatto la cellula tissutale, ma determina sollecitazione dell'attivita vitale per sottrazione di CO_2 . Sui tessuti viventi l'ossidrile (OH) si comporta come una sostanza essenzialmente biofila, conservatrice della vitalita pulpare e favorente i processi di guarigione.

Sono noti i casi di tessuto pulpare contenuto nei canali laterali ancora vitale, anche in presenza di una lesione laterale radiograficamente apprezzabile: il che giustifica che una lesione laterale guarisca dopo che e stato trattato soltanto il canale principale. In questi casi il CaO ha una doppia funzione: nel momento in cui si trasforma Ca(OH)_2 rispetta il tessuto vivente e attacca il tessuto necrotico. Nel tessuto necrotico l'ossidrile (OH) provoca la totale lisi dei tessuti e dei germi e la loro trasformazione in H_2 O, CO_2 e prodotti non tossici riassorbibili per sola diffusione. La CO_2 e destinata a diminuire progressivamente man mano che si combina con il Ca(OH)_2 e determina un effetto tampone "regressivo" che scompare quando tutta la CO_2 e stata assorbita. Il CaO e selettivo, nel senso che agisce in funzione del terreno su cui viene applicato.

**3. Otturazione**

Per quanto il Ca(OH)_2 dopo l'espansione sia sufficientemente stabile, la presenza di gas carbonico CO_2 - derivante dai processi necrotici della putrefazione, disciolto nei liquidi ambientali, nell'aria atmosferica e prodotto anche dall'attivita litica di Ca(OH_2 )- provoca la formazione di carbonato di calcio. Inizialmente il carbonato di calcio, in presenza di CO_2 , e solubile in acqua, ma in seguito diventa insolubile per progressiva diminuzione di CO_2 , condizione dovuta all'assorbimento da parte di Ca(OH)_2 e per cessazione dei processi di lisi del materiale necrotico sempre da parte di Ca(OH)_2 .